"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 44

2%

Intake vragenlijst

Wij verwerken en behandelen uw privacygevoelige gegevens volgens de privacywetgeving/AVG. Deze voorwaarden kunt u vinden in onze privacy & cookieverklaring. Om uw privacy en die van uw kind te waarborgen raden wij aan om dit formulier thuis op uw eigen PC in te vullen, of via uw smartphone of tablet.

Dit formulier wordt ingevuld door:
Geslacht*
MM slash DD slash JJJJ
Uitwisselen gegevens huisarts
Uitwisselen gegevens apotheek
Max. bestandsgrootte: 300 MB.
Geen titel
Uitwisselen gegevens verwijzend tandarts
Is uw kind (nu of vroeger) onder behandeling van een (huis)arts, psycholoog of medisch specialist?*
Is uw kind de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?*
Heeft uw kind ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*
Is uw kind ergens allergisch voor?*
Heeft uw kind een hartklepgebrek of een kunsthartklep?*
Heeft uw kind last van hyperventileren?*
Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?*
Heeft uw kind wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?*
Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*
Heeft uw kind suikerziekte?*
Is uw kind goed ingesteld?
Heeft uw kind bloedarmoede?*
Heeft uw kind weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen, of een verwonding?*
Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*
Heeft uw kind een nierziekte?*
Heeft uw kind chronische maag/darmklachten?*
Heeft uw kind een aandoening aan de schildklier?*
Heeft uw kind een reumatische aandoening?*
Heeft uw kind een besmettelijke ziekte?*
Ondergaat uw kind momenteel radiotherapie bij het hoofd/hals?*
Heeft uw kind kinderziekten gehad?*
Rookt uw kind?*
Alleen het cijfer van het aantal invullen.
Drinkt uw kind alcohol?*
Gebruikt uw kind drugs?*
Heeft uw kind andere aandoeningen dan hierboven vermeld?*
Gebruikt uw kind momenteel medicatie?*
Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?*
Bent u eerder met uw kind naar een tandarts en/of mondhygiënist geweest voor controle?*
Heeft een tandarts röntgenfoto's gemaakt bij uw kind?*
Geeft u toestemming voor het maken van röntgenfoto's ?*
Heeft uw kind een vervelende ervaring gehad bij de tandarts?*
Denkt u dat uw kind ergens pijn heeft in de mond?*
Krijgt u hulp bij de opvoeding van uw kind?*
Is er een diagnose gesteld bij uw kind?*
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Voor het eerst naar school gaan
Dokters
Injecties / Prikken
Haren knippen
Haren wassen
Nagels knippen
Water
Nieuwe dingen
Insecten
Pillen slikken
Neusdruppels krijgen
Bloed af laten nemen
Uit logeren gaan
Douchen
Een zetpil krijgen
Plotseling geluid
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Tandartsen
Dokters
Injecties / Prikken
Iemand naar je gebit laten kijken
Je mond open moet doen
Aangeraakt worden door een onbekende
Iemand naar je laten kijken
De tandarts die boort
Het zien van de tandarts die aan het boren is
Het geluid van de boor
Als iemand instrumenten in je mond doet
Verslikken
Naar het ziekenhuis moeten
Mensen in witte jassen
De assistente je tanden laten schoonmaken
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Akkoord wettelijk vertegenwoordiger 1*
Akkoord wettelijk vertegenwoordiger 2