Stap 1 van 12

8%

Intake vragenlijst

Wij verwerken en behandelen uw privacygevoelige gegevens volgens de privacywetgeving/AVG. Deze voorwaarden kunt u vinden in onze privacy & cookieverklaring. Om uw privacy en die van uw kind te waarborgen raden wij aan om dit formulier thuis op uw eigen PC in te vullen, of via uw smartphone of tablet.

Bent u eerder met uw kind naar een tandarts en/of mondhygiënist geweest voor controle?
Heeft een tandarts röntgenfoto's gemaakt bij uw kind?

Tandartsangst

Heeft uw kind een vervelende ervaring gehad bij de tandarts?
Krijgt u hulp bij de opvoeding van uw kind?
Is er een diagnose gesteld bij uw kind?

Evaluatievragenlijst angst (alleen bij kinderen 0 tm 6 jaar )

(Onderzoek naar algemene angsten en tandartsangst)

Schat het angstniveau dat uw kind zou hebben in onderstaande situaties. Kies het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van uw kind. Er is geen "goed" of "fout" antwoord.

Is uw kind 6 jaar of jonger?
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang

Evaluatievragenlijst angst (voor alle kinderen 0-18)

(Onderzoek naar algemene angsten en tandartsangst)

Schat het angstniveau dat uw kind zou hebben in onderstaande situaties. Kies het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van uw kind. Er is geen "goed" of "fout" antwoord.

Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Helemaal niet bangKlein beetje bangBehoorlijk bangErg bangHeel erg bang
Akkoord wettelijk vertegenwoordiger 1
Akkoord wettelijk vertegenwoordiger 2

Omdat uw kind 12 jaar of ouder is, dient deze akkoord te geven op de onderstaande vragen

Geef je toestemming voor het uitvoeren van de geadviseerde behandeling (-en)?
Geef je toestemming voor het uitwisselen van informatie met je apotheek of huisarts?