Tandheelkundige vragenlijst – Kindertand-Zuid

Intake vragenlijst

Wij verwerken en behandelen uw privacygevoelige gegevens volgens de privacywetgeving/AVG. Deze voorwaarden kunt u vinden in onze privacy & cookieverklaring. Om uw privacy en die van uw kind te waarborgen raden wij aan om dit formulier thuis op uw eigen PC in te vullen, of via uw smartphone of tablet.

Bent u eerder met uw kind naar een tandarts en/of mondhygiënist geweest voor controle?

Ja

Nee

Heeft een tandarts röntgenfoto's gemaakt bij uw kind?

Ja

Nee

Tandartsangst

Heeft uw kind een vervelende ervaring gehad bij de tandarts?

Ja

Nee

Wat voor ervaring?

Krijgt u hulp bij de opvoeding van uw kind?

Ja

Nee

Van wie krijgt u hulp en hoe vaak?

Is er een diagnose gesteld bij uw kind?

Ja

Nee

Welke diagnose?

Wanneer is de diagnose gesteld?

Door wie is de diagnose gesteld?

Waardoor denkt u dat het komt dat uw kind moeite heeft met een tandartsbezoek?

Evaluatievragenlijst angst (alleen bij kinderen 0 tm 6 jaar )

(Onderzoek naar algemene angsten en tandartsangst)

Schat het angstniveau dat uw kind zou hebben in onderstaande situaties. Kies het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van uw kind. Er is geen "goed" of "fout" antwoord.

Is uw kind 6 jaar of jonger?

Ja

Nee

Voor het eerst naar school gaan

Dokters

Injecties / Prikken

Haren knippen

Haren wassen

Nagels knippen

Water

Nieuwe dingen

Insecten

Pillen slikken

Neusdruppels krijgen

Bloed af laten nemen

Uit logeren gaan

Douchen

Een zetpil krijgen

Plotseling geluid

Hoe bang bent u zelf om naar de tandarts te gaan?

Evaluatievragenlijst angst (voor alle kinderen 0-18)

(Onderzoek naar algemene angsten en tandartsangst)

Schat het angstniveau dat uw kind zou hebben in onderstaande situaties. Kies het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van uw kind. Er is geen "goed" of "fout" antwoord.

Tandartsen

Dokters

Injecties / Prikken

Iemand naar je gebit laten kijken

Je mond open moet doen

Aangeraakt worden door een onbekende

Iemand naar je laten kijken

De tandarts die boort

Het zien van de tandarts die aan het boren is

Het geluid van de boor

Als iemand instrumenten in je mond doet

Verslikken

Naar het ziekenhuis moeten

Mensen in witte jassen

De assistente je tanden laten schoonmaken

Naam wettelijk vertegenwoordiger 1

Akkoord wettelijk vertegenwoordiger 1

Ja

Nee

Naam wettelijk vertegenwoordiger 2

Akkoord wettelijk vertegenwoordiger 2

Ja

Nee

Omdat uw kind 12 jaar of ouder is, dient deze akkoord te geven op de onderstaande vragen

Geef je toestemming voor het uitvoeren van de geadviseerde behandeling (-en)?

Ja

Nee

Geef je toestemming voor het uitwisselen van informatie met je apotheek of huisarts?

Ja

Nee