Stap 1 van 25

4%

Intake vragenlijst

Wij verwerken en behandelen uw privacygevoelige gegevens volgens de privacywetgeving/AVG. Deze voorwaarden kunt u vinden in onze privacy & cookieverklaring. Om uw privacy en die van uw kind te waarborgen raden wij aan om dit formulier thuis op uw eigen PC in te vullen, of via uw smartphone of tablet.

Geen titel
MM slash DD slash JJJJ
Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?
Is uw kind (nu of vroeger) onder behandeling van een (huis)arts, psycholoog of medisch specialist?
Is uw kind de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Heeft uw kind ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Is uw kind ergens allergisch voor?
Heeft uw kind een kind een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Heeft uw kind een kind een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Heeft uw kind een kind een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Heeft uw kind last van hyperventileren?
Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?
Heeft uw kind wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?
Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft uw kind suikerziekte?
Heeft uw kind bloedarmoede?
Heeft uw kind weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen, of een verwonding?
Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft uw kind een nierziekte?
Heeft uw kind chronische maag/darmklachten?
Heeft uw kind een aandoening aan de schildklier?
Heeft uw kind een reumatische aandoening?
Heeft uw kind een besmettelijke ziekte?
Ondergaat uw kind momenteel radiotherapie bij het hoofd/hals?
Rookt uw kind?
(alleen bij oudere kinderen >12jr)